Zdravotnictví, zdravotnictví, proč jen jsi tak složité?

V posledních dnech rozčísly klidné vody začínajícího „okurkového období“ dvě třaskavé zprávy – smrt těhotné ženy, která v ordinaci namísto glukózy vypila jedovatou látku, a nepravomocný rozsudek přikazující vinohradské nemocnici zaplatit více než 30 milionové odškodné rodině, které se po komplikacích při porodu narodilo ochrnuté, slepé a hluché dítě. Oba případy jsou nesmírně politováníhodné. A také generují důvody k zamyšlení o tom, proč zdravotnictví vlastně selhává… Tedy – selhává vůbec?

Složité odvětví

Začněme složitostí. Asi se shodneme, že zdravotnictví je skutečně velmi komplikovaný obor. Málokdo mu rozumí. A nejde přitom jen o erudici lékařů a zdravotnického personálu, kterou tito lidé nabývají těžkým studiem a vylepšují náročnou praxí, ale zároveň o velké množství dalších subjektů, které se v daném odvětví pohybují. Nebylo tomu tak vždy – několik století zpátky šlo o jednoduchý, dvoustranný vztah mezi lékařem a pacientem. Lékař přišel a léčil, pacient přímo jemu platil. Tyto doby jsou však ty tam, protože subjektů ovlivňujících fungování zdravotnictví dramaticky přibývá – politici určují regulace a přidělují rozpočty, ty pod rukama úředníků protékají zdravotními pojišťovnami do lékařských zařízení a nemocnic, jejichž majitelé se snaží najít různě efektivní kompromisy mezi kvalitou a kvantitou péče a černými čísly na výkazech zisku a ztrát. K tomu jim pomáhají výrobci léků a zdravotnických potřeb, jejichž obchodní zástupci se snaží zapůsobit na všechny výše zmíněné, nabízet nejnovější vychytávky farmaceutické vědy a prodat, co se dá. Právě tento matrix vazeb a vztahů mezi jednotlivými články řetězce generuje na první pohled těžko představitelnou složitost systému, jež vcelku často vede k absurdnímu výsledku. A sice že ti, co by díky skutečnému know-how (jak léčit lidi) měli mít největší vliv (lékaři), jej mají skoro nejmenší.

Lékařské Nagano? Každý den, ale bez fanoušků…

Tím to ale nekončí. Kamarád lékař mi řekl, že si někdy připadá jak trenér hokejové reprezentace, který nehraje o medaile, ale o život. „Česká republika má deset milionů hokejových trenérů, kteří rozlišují dva stavy – vítězství a nevítězství, což je tak jako tak prohra. Vyhraješ-li zlatou, je to O.K. a možná zaplníš Staromák. Pokud nevyhraješ, jsi odepsaný. Zároveň má naše země deset milionů „lékařů“, kteří na sobě a svých blízkých rozlišují dva stavy – zdravý či vyléčený člověk je O.K., i když náměstí kvůli tomu nezaplním ani jednou, natož několikrát denně. Vše ostatní je problém. Můj problém,“ vysvětlil mi na můj dotaz, co že tím myslel. A skutečně, schválně se zeptejte lékařů – ti se ve svých ordinacích každodenně setkávají s mnohem složitějšími případy, než se nepovolanému pacientovi, černobíle rozlišujícímu mezi stavem ZDRAVÝ (bez bolesti a problémů) a stavem NEMOCNÝ (bolest a problémy), může zdát. Z empirických analýz vyplývá, že i navzdory technologickému pokroku a zlepšujícím se znalostem medicíny je stále ještě extrémně složité odhalit, co je skutečně nemoc potřebující systematické léčení, a co jen neškodná abnormalita, která nemoc připomíná. Zhruba 10-15 procent diagnóz o zdravotním stavu je dobrých, tj. s doporučením neléčit. Stejný podíl případů generuje diagnózu o špatném zdravotním stavu, zde je víceméně jasné, že se léčit bude muset.¹ A co to ostatní? Jeden velký otazník, pod kterým se střetává výkon povolání lékaře se zájmy majitelů nemocnic, zdravotních pojišťoven, výrobců léků, atd. Nikoho pak nepřekvapí, že pacient vlastně stojí bokem všeho, čeká a je připraven udělat vše, co se mu řekne…

Jak se plete bič

Neuvěřitelný pokrok a úspěchy v medicíně však plete bič sám na sebe. S přibývajícími zdárnými operacemi a zdánlivě snadno vyléčenými pacienty, kteří by ještě před několika desítkami let téměř jistě umírali, lidé vlastně neočekávají nic jiného než diagnózu ZDRAVÝ, případně VYLÉČENÝ. Ve všech ostatních případech mají tendenci hledat viníka. A i z důvodu vlastních neznalostí, díky kterým jakožto pacienti nedokážou posoudit všechny okolnosti a rizika dané situace, se terč přirozeně nabízí – bílý plášť.

Důvody, proč zdravotnictví selhává

Možná vás při čtení výše uvedeného napadlo, zda existuje vysvětlení, proč se zdravotnictví v mnohých zemích světa včetně České republiky nedaří „ukočírovat“. Určitě je jich vícero, já se zaměřím na vysvětlení, která nabízí ekonomie. Ta mj. popisuje i situace, kdy mají trhy tendenci fungovat neefektivně – tzv. tržní selhání. Rozlišuje čtyři:

• Monopol a nedokonalá konkurence: Pokud na trhu neexistuje reálná ani potenciální konkurence, například je na něm jediný nabízející (tzv. monopol), má tento subjekt tendenci hřešit na své výsostné postavení, nabízet méně služeb a/nebo menší kvalitu za vyšší ceny. 
• Veřejné statky: Statky nebo služby, pro které platí nerivalita (když něco spotřebuju já, zbude i na dalšího) a nevylučitelnost ze spotřeby (je velmi nákladné určit, kdo přispívá a může službu statek spotřebovávat, a kdo ne. To vede k černému pasažérství). Veřejné statky jsou proto často poskytovány státem.
• Externality: Určité subjekty svým jednáním způsobují přínosy nebo škody dalším subjektům, ale nenesou za to odpovědnost. To působí neefektivity.
• Asymetrie informací: Při jednání svou stran má jedna větší informace než druhá, čehož lépe informovaný subjekt může využívat ve svůj prospěch a méně informovaná strana na to doplácí.

Není složité domyslet si, kam mířím – v odvětví zdravotnictví se v určité podobě mohou vyskytovat (a také vyskytují) všechny typy zřených tržních selhání. Určitě jste se s některými z nich setkali na vlastní kůži. Proto je téměř nemožné očekávat, že se bez dramatických změn a zásadních reforem jednotlivých segmentů trhu dočkáme skutečné změny. Proto než začnete vinit svého lékaře, že jste očekávali lepší, rychlejší, pohodlnější a úspěšnější léčbu, tak si, prosím, uvědomte výše uvedené, zjistěte si fakta, a pak (se) teprve suďte.

^{____________________________________________
1} Když se oprostíme od věčné a stále nevyřešené otázky, zda se vyplatí za obrovské náklady prodloužit někomu život třeba jen o pár týdnů či měsíců, ačkoliv by ta samá částka mohla jinde skutečně a plnohodnotně zachránit životy?